1 Persönliche Daten 2 Infektionsdaten 3 Erklärungen 4 Daten überprüfen 5 Fertiggestellt Page 1 of 5 Sehr geehrte Damen und Herren, Sie haben hier die Möglichkeit eine Bescheinigung über die Dauer Ihrer Absonderung zu beantragen. HINWEIS: !! Grundsätzlich reicht der positive Befund als Nachweis über die Absonderung aus. !! Sollten Sie dennoch eine offizielle Bescheinigung benötigen, können Sie diese hier beantragen. Wir werden denn Sachverhalt im Anschluss prüfen und Ihnen die Unterlagen per Mail oder Post zukommen lassen. Bitte füllen Sie das untenstehende Formular gewissenhaft aus und geben Sie an, ob Sie selbst positiv oder krankheitsverdächtig waren, ein/e Hausstandsangehörige/r sind oder als enge Kontaktperson einzustufen wurden. Ab dem 01.05.2022 gibt es für Kontaktpersonen oder Hausstandsangehörige keine Verpflichtung mehr zur Absonderung. Hierfür können wir daher keine Bescheinigung mehr beantragen. Sollte Ihnen 2 Wochen nach ausfüllen noch keine Bescheinigung zugegangen sein, so kontaktieren Sie uns bitte über die in der Bestätigungsmail angegebene E-Mail Adresse. Füllen Sie das Formular bitte nicht mehrmals für eine Person aus. Die Daten werden aufgrund gesetzlicher Vorgaben gemäß den datenschutzrechtlichen Vorgaben erhoben, verarbeitet und vernichtet. Weitere Informationen zum Datenschutz erhalten Sie unter https://www.rhein-pfalz-kreis.de/datenschutz Mit freundlichen Grüßen Das Gesundheitsamt des Rhein-Pfalz-Kreises Um Rückfragen und eventuelle Verzögerungen zu vermeiden ist die Mitteilung einer Telefonnummer und E-Mail-Adresse empfohlen. Persönliche DatenGeben Sie hier Ihre Persönlichen Daten an Grund der Ausstellung * <Beruflich><KiTA Schule Einrichung><Privat> Bitte wählen Sie hier aus, zu welchem Zweck Sie die Bescheinigung benötigen. Status * positiver Fall krankheitsverdächtig Kontaktperson Nachname * Vorname * Geburtstag * Tag Tag12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Monat MonatJanFebMärAprMaiJunJulAugSepOktNovDez Jahr Jahr19241925192619271928192919301931193219331934193519361937193819391940194119421943194419451946194719481949195019511952195319541955195619571958195919601961196219631964196519661967196819691970197119721973197419751976197719781979198019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997199819992000200120022003200420052006200720082009201020112012201320142015201620172018201920202021202220232024 Geschlecht Auswahl * männlich weiblich divers Strasse * Hausnummer * Postleitzahl * Ort * Kontaktdaten für RückfragenGeben Sie hier bitte Ihre Kontaktdaten für Rückfragen an. Dies vereinfacht bei Fragen die weitere Bearbeitung. E-Mail Wenn Sie eine Übermittlung der Bescheinigung in unverschlüsselter E-Mail wünschen, geben Sie bitte die Adresse hier an. Sollten Sie keine E-Mail-Adresse angeben, senden wir die Bescheinigung postalisch zu. E-Mail Wiederholung Telefonnummer * Bitte geben Sie die Telefonnummer ohne Sonderzeichen ein. Telefonnummer Wiederholung *